NOMBRE
EDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
INSTRUCCIÓN:
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
RESIDENCIA:
PROCEDENCIA:
RELIGIÓN:
RAZA-ETNIA:
GRUPO SANGUÍNEO:
FUENTE:
CONFIABILIDAD:
RESPONSABLE:
FECHA Y HORA DE INGRESO:
FECHA EN LA QUE SE REALIZA LA HISTORIA CLÍNICA:
Se menciona el motivo por el cual la persona consulta. En una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. SÍNTOMAS DEL PACIENTE CON SUS PROPIAS PALABRAS.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. en esta sección se precisa que la ha pasado al paciente, Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
A medida que el estudio de la semiología avanza, se debe investigar los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tales como se dan en muchos síndromes o enfermedades. DESGLOSE Y PROFUNDIZACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA.
Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruación (menarquia).
Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia).
Características de las menstruaciones:
Duración y cantidad de sangre.
Frecuencia.
Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
Información sobre los embarazos:
Cuántos embarazos ocurrieron.
Si fueron de término o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
Número de hijos vivos.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
Métodos anticonceptivos.
Presencia de otros flujos vaginales.
Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
En esta se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba.
Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas.
En este literal se citarán las patologías que presenta el paciente pero que no son el motivo por el que el asiste a la consulta médica.
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