martes, 8 de noviembre de 2016

MÉTODOS UTILIZADOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA.

- INSPECCIÓN:  Examen del paciente mediante el sentido de la vista consiste en observar no en solo mirar, comienza tan pronto nos presentamos con el paciente. Se divide en directa e indirecta o instrumental. para la realización de esto se requiere de buena iluminación. una adecuada posición del paciente y una buena concentración respetando el pudor del enfermo. observaremos la actitud del paciente, su facies o gestos de la cara, la constitución corporal (pícnico, asténico o atletico), estado nutricional, lesiones cutáneas, etc.
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- PALPACIÓN:Examen del paciente mediante el tacto, el explorador va examinar la consistencia, que textura presenta, donde se localiza, la sensibilidad, los bordes, etc de un órgano o nódulo. para la realización de este método se utilizan diversas técnica las cuales varían dependiendo el órgano a explorar y puede se monomanual o bimanual.
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- PERCUSIÓN: Este método consiste en golpear suavemente la superficie corporal del paciente para de acuerdo al sonido delimitar o encontrar la presencia de una patología. los golpes deben ser suaves, superficiales y de igual intensidad,existen diversos tonos y corresponde a cada cavidad así tenemos: mate, timpánico, claro o pulmonar , metálico. Se coloca el dedo medio sobre la zona a auscultar y con el dedo medio de la otra mano se realizan los golpes ligeros.
  • Mate: se escucha en órganos que no contienen aire es débil y se puede escuchar en un derrame pleural.
  • Timpánico: se lo escucha en estómago o en vísceras huecas resulta de la vibración del aire y los fluidos que allí se encuentran.
  • Claro o Pulmonar: es el resultado de las vibraciones del aire en el pulmón es fuerte, resonante y armónico.  
  • Metálico: es parecido al timpánico solo que este da la impresión de un eco.

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- AUSCULTACIÓN:Consiste en la aplicación del sentido del oído, percibiendo así  los sonidos que se presentan de manera fisiológica como los latidos cardiacos y sonidos  patológicos como soplos intracardiacos, entre otros.
esta puede ser directa es decir con la aplicación directamente del oído, esta ya no se la utiliza. y puede ser indirecta o instrumental es la más utilizada, para esto se utiliza el estetoscopio y el explorador debe tener un oído musical es decir el sentido auditivo entrenado.
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Primo paso: ANAMNESIS

  • ANAMNESIS:

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  • DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE
EDAD:
SEXO: 
ESTADO CIVIL:
INSTRUCCIÓN: 
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
RESIDENCIA: 
PROCEDENCIA:
RELIGIÓN: 
RAZA-ETNIA:
GRUPO SANGUÍNEO:
FUENTE:
CONFIABILIDAD:
RESPONSABLE:
FECHA Y HORA DE INGRESO:
FECHA EN LA QUE SE REALIZA LA HISTORIA CLÍNICA: 
  • MOTIVO DE CONSULTA:
Se menciona el motivo por el cual la persona consulta. En una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. SÍNTOMAS DEL PACIENTE CON SUS PROPIAS PALABRAS.
  • ENFERMEDAD ACTUAL:
Esta es la parte más importante de la historia clínica. en esta sección se precisa que la ha pasado al paciente, Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
A medida que el estudio de la semiología avanza, se debe investigar los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tales como se dan en muchos síndromes o enfermedades. DESGLOSE Y PROFUNDIZACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA.
  • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.
  • ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
  • ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS ( mujeres)
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Respecto a sus menstruaciones:
  • Edad de la primera menstruación (menarquia).
  • Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia).
  • Características de las menstruaciones:
  • Duración y cantidad de sangre.
  • Frecuencia.
  • Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
Información sobre los embarazos:
  • Cuántos embarazos ocurrieron.
  • Si fueron de término o prematuros.
  • Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
  • Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
  • Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
  • Número de hijos vivos.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
  • Métodos anticonceptivos.
  • Presencia de otros flujos vaginales.
  • Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
  • Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

  • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
En esta se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. 

  • ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.
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  • HÁBITOS
El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba.
Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
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  • ALERGIAS
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas.
  • REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS (REAS)
En este literal se citarán las patologías que presenta el paciente pero que no son el motivo por el que el asiste a la consulta médica.


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Segundo Paso: exploración Física

  • EXAMEN FÍSICO

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  • CONTROL DE SIGNOS VITALES:
En este parámetro citaremos la temperatura, la presión arterial, el pulso del paciente,la frecuencia respiratoria, en ancianos la circunferencia abdominal, el peso y la talla, también el índice de masa corporal del paciente
  • EXAMEN FÍSICO REGIONAL
FACIES: Es la expresión facial
PIEL Y FANERAS:
CABEZA
OJOS
NARIZ
OÍDOS
BOCA
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
NEUROLÓGICO

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lunes, 7 de noviembre de 2016

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA



La historia clínica va a constar de las siguientes partes las cuales junto con los items que les corresponden debe estar escrita de manera clara y correcta. 
Primero tenemos la anamnesis en la cual van los datos personales del paciente, cuales son los síntomas que le aquejan y son sus antecedentes patológicos, y familiares. Y después tenemos el examen físico, en este literal se citaran los signos vitales y datos obtenidos en cada uno de los métodos de diagnóstico de cada aparato o sistema.


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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, Un médico que diagnostica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, es indispensable realizarla correctamente para que nos brinde información veraz del paciente para que de esta manera el clínico llegue a un determinado diagnóstico.
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DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos de un paciente, nos permite ver, oír y palpar la enfermedad humana, al mismo tiempo nos permite la narración clara y precisa de todos los datos relativos a un enfermo siendo estos anteriores, actuales, personales y familiares ayudando de esta manera al clínico a dirigirse a un correcto diagnóstico

HISTORIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros. Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad Media con Los Concilia y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido completando a lo largo del s. XVIII con el método anatomoclínico y del XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El s. XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica que se convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. La informatización de la historia clínica con llevará cambios radicales en el s. XXI.

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CONTENIDO DEL CURSO

  • CAPÍTULO I: GENERALIDADES
  1. Introducción
  2. Historia de la historia clínica
  3. Definición
  4. Características
  5. TAREA
  6. Importancia
  7. Parámetros
  8. Partes de la Historia Clínica
  9. EVALUACIÓN
  • CAPÍTULO II: TERMINOLOGÍA MÉDICA Y HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS
  • CAPITULO III: ANALISIS DE UNA HISTORIA CLÍNICA

martes, 1 de noviembre de 2016

Objetivos

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OBJETIVO GENERAL



Diseñar un curso masivo en línea para orientar a los estudiantes
universitarios de medicina en la realización adecuada de la historia clínica.


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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Crear un curso masivo en línea
  • Diseñar el módulo guía para los participantes del curso
  • Explicar el método ideal de realización de una historia clínica
  • Guiar la interpretación de una historia clínica
  • Enviar tareas
  • Evaluar las enseñanzas


Para seguir el curso gratuito sigue el siguiente link: 

Breve introducción

La historia clínica se define como un documento médico legal en el cual se describe la enfermedad humana, al mismo tiempo permite la narración escrita, ordenada, clara y precisa de todos los datos relativos a un paciente (antecedentes patológicos personales y familiares, entre otros) . Nos ayuda a tener las pautas necesarias para poder llegar a un posible diagnóstico de la enfermedad que aqueja al paciente, además de un tratamiento adecuado.
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BIENVENIDOS


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Al estimado lector:

DURANTE la vida de un futuro profesional de la salud, es importante realizar una adecuada historia clínica, ya que éste es la base para llegar a un diagnóstico y dar un tratamiento, y es así que viendo esta necesidad se crea este blog, que contiene pautas para la elaboración y el análisis de la historia clínica como tal. 


SEAN TODOS BIENVENIDOS